Constat d'accident - recto

Pour la déclaration de l'assuré, voir verso

1 et 2

Lieu, date et heure de l'accident.

3	Y a-t-il des blessés, même légers ? Leur identité doit être précisée au verso.

4	Y a-t-il des dégâts matériels autres que ceux occasionnés au véhicule ? Par exemple la façade d'une maison, un poteau d'éclairage, un rail de sécurité C'est au verso que vous décrirez la nature et l'ampleur de ces dommages.

9	Les coordonnées du conducteur au moment de l'accident (qui peut être différent du souscripteur de l'assurance si on vous a prêté le véhicule ou s'il s'agit d'une voiture de société).

11	Détaillez les dégâts apparents (phare brisé, pare-chocs enfoncé, portière emboutie…).

Cette rubrique répertorie une série de situations.
Mettez une croix à côté des circonstances qui correspondent à votre véhicule au moment de l'accident : en stationnement, en dépassement, en marche arrière…

N'oubliez pas d'inscrire le nombre total de croix (en bas de cette colonne) cela évite que d'autres cases ne soient cochées ultérieurement, à votre insu.

Faites un croquis du lieu de l'accident, de la position des véhicules (en indiquant s'il s'agit du véhicule A ou B).
Indiquez aussi les éventuels panneaux de signalisation présents sur la route.
Ce croquis et les réponses de la rubrique 12 doivent donner une image claire et fidèle des circonstances de l'accident.

15	N'oubliez pas de signer. Sans signature, ce document n'a aucune valeur.

C'est au verso que vous décrirez la nature et l'ampleur de ces dommages.