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Pour le constat amiable d'accident, voir recto
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1 | Y a-t-il eu procès-verbal des services de police ? Si oui, précisez lequel. |
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| Cadre
4 | Si vous disposez d'une remorque au moment de l'accident, notez ici ses caractéristiques. |
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| Cadre
5 | Quelques informations sur le conducteur du véhicule au moment de l'accident. |
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| Cadre
6 | Précisez si, éventuellement, vous êtes assujetti à la TVA (car dans certains cas, il y a une déduction de la TVA pour le bien sinistré). |
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| Cadre
8 | S'il y a eu des dégâts matériels autres que ceux des véhicules, détaillez-les (poteau, abribus…). |
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| Cadre
7 | La
liste des personnes blessées suite à l'accident dans votre véhicule,
le ou les autres véhicules et en dehors des véhicules (piétons…). |
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| Cadre
9 | Précisez qui, selon vous, est responsable de l'accident.
Répondez à cette question en toute honnêteté, même si vous admettez que c'est vous. |
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| Cadre
10 | Les différentes assurances que vous avez souscrites. |
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11 | Date et lieu, n° de compte bancaire (pour un remboursement éventuel).
N'oubliez pas de signer.
Sans signature, cette déclaration n'a aucune valeur. |
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| Cadre
2 | Quelques détails sur votre véhicule.
Tout est repris sur le document de l'assurance ou votre carnet d'entretien. |
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