1 et 2
Lieu, date et heure de l'accident.

3
Y a-t-il des blessés, même légers ?
Leur identité doit être précisée au verso.

4
Y a-t-il des dégâts matériels autres que ceux occasionnés au véhicule ?
Par exemple la façade d'une maison, un poteau d'éclairage, un rail de sécurité

C'est au verso que vous décrirez la nature et l'ampleur de ces dommages.

5
Notez ici les coordonnées des témoins éventuels.
Leur version des faits peut être primordiale pour la détermination des responsabilités.

6
Chaque conducteur remplit la rubrique 6 qui correspond à sa colonne (A ou B).
Indiquez les coordonnées du souscripteur de l'assurance (c'est précisé sur la carte verte du véhicule).

7
Indiquez le type de véhicule et sa plaque d'immatriculation.

8
Mentionnez le nom de la compagnie d'assurance et le numéro du contrat.
Cochez également la case OUI ou NON pour signaler si vous êtes assuré en 'dégâts matériels' (omnium).

9
Les coordonnées du conducteur au moment de l'accident (qui peut être différent du souscripteur de l'assurance si on vous a prêté le véhicule ou s'il s'agit d'une voiture de société).

10
Avec une flèche, indiquez le point de choc initial.

11
Détaillez les dégâts apparents (phare brisé, pare-chocs enfoncé, portière emboutie…).

12
Cette rubrique répertorie une série de situations.
Mettez une croix à côté des circonstances qui correspondent à votre véhicule au moment de l'accident : en stationnement, en dépassement, en marche arrière…

N'oubliez pas d'inscrire le nombre total de croix (en bas de cette colonne) cela évite que d'autres cases ne soient cochées ultérieurement, à votre insu.

13
Faites un croquis du lieu de l'accident, de la position des véhicules (en indiquant s'il s'agit du véhicule A ou B).
Indiquez aussi les éventuels panneaux de signalisation présents sur la route.
Ce croquis et les réponses de la rubrique 12 doivent donner une image claire et fidèle des circonstances de l'accident.

14
Indiquez d'éventuelles observations : il pleuvait des cordes, l'autre conducteur est en état d'ébriété, etc.
Si vous ne souhaitez pas faire de remarques, barrez cette rubrique d'une croix.
Cela évitera aussi qu'elle soit remplie ultérieurement sans votre consentement.

15
N'oubliez pas de signer.
Sans signature, ce document n'a aucune valeur.

C'est au verso que vous décrirez la nature et l'ampleur de ces dommages.