Cadre 1
Y a-t-il eu procès-verbal des services de police ? Si oui, précisez lequel.

Cadre 4
Si vous disposez d'une remorque au moment de l'accident, notez ici ses caractéristiques.

Cadre 5
Quelques informations sur le conducteur du véhicule au moment de l'accident.

Cadre 6
Précisez si, éventuellement, vous êtes assujetti à la TVA (car dans certains cas, il y a une déduction de la TVA pour le bien sinistré).

Cadre 8
S'il y a eu des dégâts matériels autres que ceux des véhicules, détaillez-les (poteau, abribus…).

Cadre 7
La liste des personnes blessées suite à l'accident dans votre véhicule,le ou les autres véhicules et en dehors des véhicules (piétons…).

Cadre 9
Précisez qui, selon vous, est responsable de l'accident.
Répondez à cette question en toute honnêteté, même si vous admettez que c'est vous.

Cadre 10
Les différentes assurances que vous avez souscrites.

Cadre 11
Date et lieu, n° de compte bancaire (pour un remboursement éventuel).
N'oubliez pas de signer.
Sans signature, cette déclaration n'a aucune valeur.

Cadre 2
Quelques détails sur votre véhicule.
Tout est repris sur le document de l'assurance ou votre carnet d'entretien.