Kader 1
Is er een proces-verbaal van de politie ? Indien ja, duid aan hetwelk.
Is er een proces-verbaal van de politie ? Indien ja, duid aan hetwelk.
Kader 4
Indien u op het moment van de aanrijding met een aanhangwagen reed, dient u hier de gegevens in te vullen.
Indien u op het moment van de aanrijding met een aanhangwagen reed, dient u hier de gegevens in te vullen.
Kader 5
Informatie over de bestuurder van het voertuig bij de aanrijding.
Informatie over de bestuurder van het voertuig bij de aanrijding.
Kader 6
Vermeld eventueel of u BTW-plichtig bent (want in bepaalde gevallen is er een vermindering op de BTW voor de beschadigde goederen).
Vermeld eventueel of u BTW-plichtig bent (want in bepaalde gevallen is er een vermindering op de BTW voor de beschadigde goederen).
Kader 8
Indien er andere schade is dan aan de voertuigen A en B, hier aanduiden (palen, bushokje…).
Indien er andere schade is dan aan de voertuigen A en B, hier aanduiden (palen, bushokje…).
Kader 7
De lijst van de gewonden in uw voertuig en ook in de andere voertuigen en eventuele andere verkeersdeelnemers (voetgangers, fietsers…).
De lijst van de gewonden in uw voertuig en ook in de andere voertuigen en eventuele andere verkeersdeelnemers (voetgangers, fietsers…).
Kader 9
Wie volgens u aansprakelijk is voor het ongeval. Antwoord eerlijk op deze vraag, zelfs indien u moet toegeven dat de aansprakelijkheid bij u ligt.
Wie volgens u aansprakelijk is voor het ongeval. Antwoord eerlijk op deze vraag, zelfs indien u moet toegeven dat de aansprakelijkheid bij u ligt.
Kader 10
De verschillende verzekeringen die u onderschreven hebt.
De verschillende verzekeringen die u onderschreven hebt.
Kader 11
Datum en plaats, nummer van de bankrekening (voor een mogelijke terugstorting).
Vergeet uw handtekening niet.
Zonder handtekening heeft deze verklaring geen enkele waarde.
Datum en plaats, nummer van de bankrekening (voor een mogelijke terugstorting).
Vergeet uw handtekening niet.
Zonder handtekening heeft deze verklaring geen enkele waarde.
Kader 2
Een aantal gegevens over uw wagen. U vindt deze in uw verzekeringsdocument of in het onderhoudsboekje van uw voertuig.
Een aantal gegevens over uw wagen. U vindt deze in uw verzekeringsdocument of in het onderhoudsboekje van uw voertuig.
