1 en 2
Plaats, datum en uur van het ongeval.
Plaats, datum en uur van het ongeval.
3
Gewonden, zelfs lichtgewonden. Hun identiteit toelichten op de keerzijde.
Gewonden, zelfs lichtgewonden. Hun identiteit toelichten op de keerzijde.
4
Schade, andere dan aan de betrokken voertuigen, b.v. : een gevel, een verlichtingspaal, een vangrail… Op de keerzijde eschrijft u de aard en de omvang van de schade.
Schade, andere dan aan de betrokken voertuigen, b.v. : een gevel, een verlichtingspaal, een vangrail… Op de keerzijde eschrijft u de aard en de omvang van de schade.
5
De gegevens van mogelijke getuigen hier invullen.
Hun versie van de feiten kan van het hoogste belang zijn voor het vaststellen van de verantwoordelijkheden.
De gegevens van mogelijke getuigen hier invullen.
Hun versie van de feiten kan van het hoogste belang zijn voor het vaststellen van de verantwoordelijkheden.
6
Elke bestuurder vult rubriek 6 in, overeenstemmend met zijn kolom (A of B).
U vult de gegevens van de verzekeringnemer in (die staan vermeld op de groene kaart van het voertuig).
Elke bestuurder vult rubriek 6 in, overeenstemmend met zijn kolom (A of B).
U vult de gegevens van de verzekeringnemer in (die staan vermeld op de groene kaart van het voertuig).
7
Het type van het voertuig en de nummerplaat invullen.
Het type van het voertuig en de nummerplaat invullen.
8
De naam van de verzekeringsmaatschappij en het nummer van het verzekeringscontract invullen.
Ook het hokje met JA of NEEN aankruisen afhankelijk van het feit of u verzekerd bent voor stoffelijke schade aan uw eigen wagen (omnium).
De naam van de verzekeringsmaatschappij en het nummer van het verzekeringscontract invullen.
Ook het hokje met JA of NEEN aankruisen afhankelijk van het feit of u verzekerd bent voor stoffelijke schade aan uw eigen wagen (omnium).
9
De gegevens van de bestuurder bij het ongeval (die kan verschillen van de verzekeringnemer indien u de wagen geleend hebt of indien het een bedrijfswagen betreft).
De gegevens van de bestuurder bij het ongeval (die kan verschillen van de verzekeringnemer indien u de wagen geleend hebt of indien het een bedrijfswagen betreft).
10
Met een pijl het punt van de eerste impact aanduiden.
Met een pijl het punt van de eerste impact aanduiden.
11
Alle zichtbare schade beschrijven (voorruit, ingedeukte bumpers, geblokkeerde deur…).
Alle zichtbare schade beschrijven (voorruit, ingedeukte bumpers, geblokkeerde deur…).
12
Deze rubriek somt een reeks situaties op. Plaats een kruisje naast de omstandigheden die van toepassing zijn op uw voertuig op het ogenblik van de aanrijding : parkerend, inhalend, achteruit rijdend…
Vergeet niet het aantal aangekruiste hokjes te vermelden (onderaan de kolom) : dat moet verhinderen dat er later, in uw nadeel, nog hokjes worden aangekruist.
Deze rubriek somt een reeks situaties op. Plaats een kruisje naast de omstandigheden die van toepassing zijn op uw voertuig op het ogenblik van de aanrijding : parkerend, inhalend, achteruit rijdend…
Vergeet niet het aantal aangekruiste hokjes te vermelden (onderaan de kolom) : dat moet verhinderen dat er later, in uw nadeel, nog hokjes worden aangekruist.
13
Maak een tekening van de plaats van het ongeval, met de positie van de betrokken voertuigen (met een duidelijke identificatie van voertuigen A en B). Maak ook melding van de eventuele verkeerstekens en -borden.
Dit schema en de antwoorden op rubriek 12 moeten een duidelijk en betrouwbaar beeld geven van de omstandigheden van het ongeval.
Maak een tekening van de plaats van het ongeval, met de positie van de betrokken voertuigen (met een duidelijke identificatie van voertuigen A en B). Maak ook melding van de eventuele verkeerstekens en -borden.
Dit schema en de antwoorden op rubriek 12 moeten een duidelijk en betrouwbaar beeld geven van de omstandigheden van het ongeval.
14
Duid eventuele omstandigheden aan: het stortregende, de andere bestuurder was in kennelijke staat van dronkenschap, enz...
Indien u geen opmerkingen wenst te maken, doorstreept u deze rubriek. Dit voorkomt dat ze later zonder uw goedkeuring wordt aangevuld.
Duid eventuele omstandigheden aan: het stortregende, de andere bestuurder was in kennelijke staat van dronkenschap, enz...
Indien u geen opmerkingen wenst te maken, doorstreept u deze rubriek. Dit voorkomt dat ze later zonder uw goedkeuring wordt aangevuld.
15
Vergeet uw handtekening niet. Zonder handtekening heeft dit document geen enkele waarde.
Vergeet uw handtekening niet. Zonder handtekening heeft dit document geen enkele waarde.
Op de keerzijde beschrijft u de aard en de omvang van de schade.
